| Pemeriksaan Spesimen/DHEA (Dehydroepiandrosterone) Biaya pemeriksaan spesimen | 190,000 KRW |
| Pemeriksaan Spesimen/Tes Antigen SARS-CoV-2 [Imunologi Umum] - Tes Cepat Biaya pemeriksaan spesimen | 35,000 KRW |
| Pemeriksaan Spesimen/Amiloid A Biaya pemeriksaan spesimen | 80,000 KRW |
| Pemeriksaan Spesimen/Tes Simultan Antigen Virus Influenza A·B dan Antigen SARS-CoV-2 [Imunologi Umum] - Tes Cepat Biaya pemeriksaan spesimen | 50,000 KRW |
| Pemeriksaan Spesimen/Tes Antigen Virus Influenza A·B [Point-of-Care] Biaya pemeriksaan spesimen | 35,000 KRW |
| Pemeriksaan Spesimen/Hormon Anti-Müllerian (AMH) [Imunologi Presisi] Biaya pemeriksaan spesimen | 70,000 KRW |
| Pemeriksaan Spesimen/Tes Albumin Termodifikasi Iskemia Biaya pemeriksaan spesimen | 80,000 KRW |
| Biaya pemeriksaan spesimen/Uji agregasi trombosit [agregasi trombosit impedansi]/TRAP Biaya pemeriksaan spesimen | 60,000 KRW |
| Tes Fungsi (Sirkulasi)/Tes Kekakuan Arteri (Pengukuran Kecepatan Gelombang Nadi) Biaya tes fungsi (fungsi sirkulasi) | 60,000 KRW |
| Biaya tes fungsi (tes fungsi sistem saraf)/Tes kelainan sistem saraf otonom/Tes tekanan darah ortostatik Biaya tes fungsi (fungsi saraf) | 50,000 KRW |
| Biaya tes fungsi (tes fungsi sistem saraf)/Tes kelainan sistem saraf otonom/Manuver Valsalva Biaya tes fungsi (fungsi saraf) | 20,000 KRW |
| Biaya tes fungsi (tes fungsi sistem saraf)/Tes kelainan sistem saraf otonom/Tes variabilitas denyut jantung Biaya tes fungsi (fungsi saraf) | 30,000 KRW |
| Biaya tes fungsi (tes fungsi sistem saraf)/Tes fungsi sensorik kuantitatif/Ambang persepsi arus Biaya tes fungsi (fungsi saraf) | 30,000 KRW |
| Biaya tes fungsi (tes fungsi sistem saraf)/Tes fungsi sensorik kuantitatif/Ambang persepsi arus (tes ambang nyeri) Biaya tes fungsi (fungsi saraf) | 30,000 KRW |
| Tes Fungsi (Sistem Saraf)/Tes Atensi Biaya tes fungsi (fungsi saraf) | 120,000 KRW |
| Biaya tes fungsi (tes fungsi kulit luar dan muskuloskeletal)/Termografi tubuh/Sebagian Biaya tes fungsi (fungsi kulit dan muskuloskeletal) | 50,000 KRW
~ 70,000 KRW |
| Biaya tes fungsi (tes fungsi kulit luar dan muskuloskeletal)/Termografi tubuh/Seluruh tubuh Biaya tes fungsi (fungsi kulit dan muskuloskeletal) | 100,000 KRW |
| Biaya endoskopi, pungsi, dan biopsi /Biaya perawatan pasien endoskopi sedasi /Ⅰ Biaya endoskopi, pungsi, dan biopsi | 80,000 KRW |
| Biaya endoskopi, pungsi, dan biopsi /Biaya perawatan pasien endoskopi sedasi /Ⅱ Biaya endoskopi, pungsi, dan biopsi | 80,000 KRW |
| Biaya endoskopi, pungsi, dan biopsi /Biaya perawatan pasien endoskopi sedasi /Ⅲ Biaya endoskopi, pungsi, dan biopsi | 90,000 KRW |
| Kamar Rawat Inap Kelas Atas/Kamar 1 Orang Biaya kamar rawat kelas atas | 180,000 KRW
~ 220,000 KRW |
| Biaya vaksinasi/Hepatitis A/보령A형간염백신프리필드시린지주 1.0mL Biaya Vaksinasi | 50,000 KRW |
| Biaya vaksinasi/Hepatitis B/유박스비 프리필드주 1.0mL Biaya Vaksinasi | 20,000 KRW |
| Biaya vaksinasi/Td (tetanus, difteri)/녹십자티디백신프리필드시린지주 Biaya Vaksinasi | 35,000 KRW |
| Biaya vaksinasi/Tdap (tetanus, difteri, pertusis)/부스트릭스프리필드시린지 Biaya Vaksinasi | 40,000 KRW |
| Biaya vaksinasi/Herpes zoster/스카이조스터주 Biaya Vaksinasi | 110,000 KRW |
| Biaya vaksinasi/Herpes zoster/싱그릭스주 Biaya Vaksinasi | 250,000 KRW |
| Biaya vaksinasi/Infeksi human papillomavirus (vaksin HPV)/가다실 프리필드시린지 Biaya Vaksinasi | 180,000 KRW |
| Biaya vaksinasi/Infeksi human papillomavirus (vaksin HPV)/가다실9프리필드시린지 Biaya Vaksinasi | 210,000 KRW |
| Vaksinasi/Cacar air/SkyVaricella Inj Biaya Vaksinasi | 35,000 KRW |
| Vaksinasi/Meningokokus/Menveo Biaya Vaksinasi | 150,000 KRW |
| Vaksinasi/Pneumokokus/Prevenar 13 Inj Biaya Vaksinasi | 150,000 KRW |
| Vaksinasi/Campak/Gondongan/Rubela/M-M-R II Biaya Vaksinasi | 25,000 KRW |
| Fisioterapi/FIMS(Functional Intramuscular Stimulation) Biaya Fisioterapi | 350,000 KRW
~ 500,000 KRW |
| Fisioterapi/Terapi manual Biaya Fisioterapi | 70,000 KRW
~ 100,000 KRW |
| Fisioterapi/Terapi peregangan dan semprot Biaya Fisioterapi | 20,000 KRW |
| Fisioterapi/Terapi proliferasi/Area sendi anggota gerak Biaya Fisioterapi | 150,000 KRW |
| Fisioterapi/Terapi inkontinensia urin medan magnet ekstrakorporeal [per hari] Biaya Fisioterapi | 35,000 KRW |
| Jaringan tubuh manusia/Dermis alograf (untuk IMPLANT, kecuali rekonstruksi payudara)/BELLACELL HD, SUREDERM HD, SUREDERM HD UROMAX, BELLACELL HD R, SUREDERM UROMAX GOLD Jaringan Tubuh Manusia | 3,000,000 KRW |
| Jaringan tubuh manusia/Dermis alograf (untuk IMPLANT, kecuali rekonstruksi payudara)/CGDERM ONE-STEP Jaringan Tubuh Manusia | 1,000,000 KRW |
| Jaringan tubuh manusia/Dermis alogenik (untuk IMPLANT-kecuali rekonstruksi payudara)/SUREDERM (슈어덤), SUREDERM UROMAX (슈어덤 유로맥스) Jaringan Tubuh Manusia | 2,100,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Muskuloskeletal-sendi bahu/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Muskuloskeletal-sendi panggul/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Muskuloskeletal-ekstremitas atas di luar sendi/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Muskuloskeletal-ekstremitas atas di luar sendi/Interpretasi pencitraan sebelum dan sesudah injeksi kontras Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Muskuloskeletal-ekstremitas bawah di luar sendi/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Muskuloskeletal-ekstremitas bawah di luar sendi/Interpretasi pencitraan sebelum dan sesudah injeksi kontras Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Muskuloskeletal-sendi pergelangan kaki/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Muskuloskeletal-sendi pergelangan tangan/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Muskuloskeletal-sendi lutut/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Muskuloskeletal-sendi siku/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Muskuloskeletal-sendi sakroiliaka/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Otak/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Abdomen-saluran empedu dan pankreas/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 560,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Tulang belakang-servikal/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Tulang belakang-lumbosakral/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Tulang belakang-kanal spinal/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Tulang belakang-torakal/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Pembuluh darah-pembuluh darah leher/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 700,000 KRW |
| Biaya diagnosis pencitraan resonansi magnetik (MRI-pemeriksaan dasar)/Pembuluh darah-pembuluh darah otak/Umum Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Dasar) | 500,000 KRW |
| Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Khusus)/Difusi Biaya Diagnosis MRI (Pemeriksaan Khusus) | 200,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat keterangan dokter untuk penilaian disabilitas dana pensiun nasional Biaya Surat Keterangan | 15,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat keterangan dokter untuk wajib militer Biaya Surat Keterangan | 17,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat keterangan kematian Biaya Surat Keterangan | 10,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat keterangan cedera/kurang dari 3 minggu Biaya Surat Keterangan | 100,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat keterangan cedera/3 minggu atau lebih Biaya Surat Keterangan | 150,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat pemeriksaan jenazah Biaya Surat Keterangan | 30,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat keterangan dokter untuk penilaian tingkat disabilitas/Disabilitas fisik Biaya Surat Keterangan | 15,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat keterangan penyandang disabilitas Biaya Surat Keterangan | 1,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Salinan surat keterangan Biaya Surat Keterangan | 1,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat keterangan dokter/Untuk penilaian kemampuan kerja Biaya Surat Keterangan | 10,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat keterangan dokter/Umum Biaya Surat Keterangan | 20,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Salinan rekam medis/1~5 lembar Biaya Surat Keterangan | 1,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Salinan rekam medis/6 lembar atau lebih Biaya Surat Keterangan | 100 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Citra rekam medis/CD Biaya Surat Keterangan | 10,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat pemeriksaan fisik untuk perekrutan/Pegawai negeri Biaya Surat Keterangan | 40,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat pemeriksaan fisik untuk perekrutan/Umum Biaya Surat Keterangan | 30,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat konfirmasi/Masuk-keluar rawat inap Biaya Surat Keterangan | 3,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat konfirmasi/Perawatan medis Biaya Surat Keterangan | 3,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat konfirmasi/Rawat jalan Biaya Surat Keterangan | 3,000 KRW |
| Biaya Surat Keterangan/Surat keterangan dokter disabilitas pasca-cedera Biaya Surat Keterangan | 100,000 KRW |
| Biaya Tindakan dan Operasi (Muskuloskeletal)/Terapi gelombang kejut ekstrakorporeal [gangguan muskuloskeletal] Biaya Tindakan dan Operasi (Otot dan Tulang) | 60,000 KRW
~ 100,000 KRW |
| Biaya Tindakan dan Operasi (Muskuloskeletal)/Terapi panas frekuensi radio intradiskal Biaya Tindakan dan Operasi (Otot dan Tulang) | 3,500,000 KRW |
| Biaya Tindakan dan Operasi (Endokrin)/Ablasi frekuensi radio nodul tiroid jinak yang bergejala Biaya Tindakan dan Operasi (Endokrin) | 700,000 KRW |
| Biaya Tindakan dan Operasi (Kardiovaskular)/Oklusi Vena dengan Laser [termasuk biaya panduan] Biaya Tindakan dan Operasi (Sirkulasi) | 1,200,000 KRW
~ 1,600,000 KRW |
| Biaya Tindakan dan Operasi (Saraf)/Neuroplasti Epidural Perkutan Biaya Tindakan dan Operasi (Saraf) | 2,500,000 KRW |
| Biaya Tindakan dan Operasi (Saraf)/Neuroplasti Epidural dengan Dilatasi Balon Perkutan Biaya Tindakan dan Operasi (Saraf) | 3,000,000 KRW |
| Biaya Tindakan dan Operasi (Saraf)/Neuroplasti Radiks Saraf Epidural Endoskopik Biaya Tindakan dan Operasi (Saraf) | 3,500,000 KRW |
| USG Khusus/USG Intravaskular Biaya pemeriksaan USG (USG khusus) | 100,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Dasar)/USG Sederhana/Ⅰ Biaya Pemeriksaan USG (USG Dasar) | 30,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Dasar)/USG Sederhana/Ⅱ Biaya Pemeriksaan USG (USG Dasar) | 40,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Muskuloskeletal, Jaringan Lunak-USG Jaringan Lunak/Umum Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 100,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Kepala dan Leher-USG Leher/Tiroid·Paratiroid Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 100,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Kepala dan Leher-USG Leher/Leher selain Tiroid·Paratiroid Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 100,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Abdomen-USG Organ Reproduksi Pria/Skrotum Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 100,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Abdomen-USG Organ Reproduksi Pria/Prostat·Vesikula Seminalis Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 100,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Abdomen-USG Abdomen/Hati·Kandung Empedu·Saluran Empedu·Limpa·Pankreas-Umum Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 100,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Abdomen-USG Abdomen/Apendiks Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 80,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Abdomen-USG Sistem Urinaria/Ginjal·Adrenal·Kandung Kemih Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 100,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Abdomen-USG Organ Reproduksi Wanita/Umum Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 60,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Jantung-Ekokardiografi Transtorakal/Umum Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 200,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Pembuluh Darah - USG Aliran Darah Otak Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 150,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Pembuluh Darah-USG Doppler Pembuluh Ekstrakranial/Arteri Karotis Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 130,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Pembuluh Darah-USG Doppler Pembuluh Ekstremitas/Ekstremitas Atas-Vena Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 150,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Vaskular - USG Doppler Pembuluh Darah Ekstremitas/Varises Tungkai Bawah Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 150,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Vaskular - USG Doppler Pembuluh Darah Ekstremitas/Tungkai Bawah - Vena Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 200,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Toraks - USG Payudara & Aksila/Umum Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 110,000 KRW |
| Biaya Pemeriksaan USG (USG Diagnostik)/Dada - USG Dinding Dada, Pleura, Tulang Rusuk, dll. Biaya pemeriksaan USG (USG diagnostik) | 100,000 KRW |
| Bahan Terapi/untuk Terapi Panas Frekuensi Radio Nodul Jinak Tiroid/RFT-ELECTRODE Bahan Medis Terapi | 900,000 KRW |
| Bahan Terapi/untuk pengangkatan varises/Kateter serat optik(BJ4311RD) Bahan Medis Terapi | 300,000 KRW |
| Bahan Terapi/Agen Anti-Adhesi Epidural Spinal/ARTQ, COVER SEAL Bahan Medis Terapi | 660,000 KRW |
| Bahan Terapi/Agen Anti-Adhesi Epidural Spinal/HYVIXEL Bahan Medis Terapi | 350,000 KRW |
| Bahan Terapi/Agen Anti-Adhesi Epidural Spinal/INTERBLOCK, GUARDIANWRAP PLUS Bahan Medis Terapi | 1,300,000 KRW |
| Bahan Terapi/Agen Anti-Adhesi Epidural Spinal/Susul N (SUSUL N) Bahan Medis Terapi | 350,000 KRW |
| Bahan Terapi/Agen Pencegah Perlengketan Epidural Spinal/QBLOCK Bahan Medis Terapi | 1,100,000 KRW |
| Bahan Terapi/Kateter Pencitraan Intravaskular/OPTICROSS HD CORONARY IMAGING CATHETER Bahan Medis Terapi | 1,800,000 KRW |